因私护照申请表

中 国 公 民 因 私 出 国（境）申 请 表

申请编号条形码 贴 照 片 处

近期正面免冠半身 白色或淡蓝色背景彩色照片

照片大小：48X33mm 头部宽度：21- 24mm 头度：28- 33mm

以下内容由申请人填写（请用正楷字及蓝黑色或黑色墨水水笔书写）：

身份证号码 姓 拼音姓 出 生 日 期 户口所在地址 家庭现住址 名 拼音名 性 别 民 族 婚姻状况 联系电话 所属派出所 年 月 日 出生地 政 治 面 貌 文化程度 邮政编码

本 人 □国家工作人员 □国有大中型企业中层以上管理人员 □金融、保险系身 份 统人员 □国有控股、参股企业中的国有股权代表 □军人 □其他人员 服 务 处 所 职务职称 服务处所地址 特别声明：

1、本人知道，凡属于登记备案的国家工作人员申办普通护照必须由单位出具意见，否则，由此造成的一切后果由本人承担；2、本申请表格所填内容正确无误，所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假将承担法律责任。

申请人签名：

年 月 日

不满十六周岁的申请人，办理申请时，须由监护人陪同。监护人须作出如下声明：

本人是申请人的 ，依法拥有 对申请人的监护权，同意申请人提出申请，本人的身份证件号码：

监护人签名：

年 月 日

联系电话 属第（ ）次申请因私出国 前往国家 出国 事由 申请 证件 种类 类别 □定居 □探亲 □商务 □劳务 □留学 □旅游 □其他□普通护照首次申领□普通护照补发□普通护照换发□普通护照失效重新申领 □普通护照变更加注 普通护照变更加注类别：（ ） 普通护照变更加注内容：（ ） 普通护照换发、补发原因：（ ）

原护照号码 签发地 有效期至 年 月 日 称 姓 名 年 工作单位、职务 家庭住址 家 谓 龄 庭 主 要 成 员 本 人 简 历 联系电话 取证方式 邮寄地址及邮政编码 □邮政速递 □到机关领取 收件人姓名