XXX农商银行XXX支行:
因本人不慎丢失帐号为xxxx的'转账支票x张(单证区间起号xxx，单证区间终止号xxX和单证区间起号xxx，单证区间终止号xxx)，故在销户时不能予以提供，由此所带来的一切经济纠纷由我本人自行承担，与贵行无关。
特此声明。 承诺人︰ 20xx年x月×日
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