介入放射学杂志２０１４年１月第２３卷第１期Ｊ Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔ Ｒａｄｉｏｌ ２０１４，Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．１ ・临床研究Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒｅｓｅａｒｃｈ・ 介入治疗急性心肌梗死合并室间隔穿孔六例 周 陵， 谢渡江， 董 静， 吴成权， 田乃亮， 李小波， 王 蓉， 陈绍良 【摘要】 目的评价急性心肌梗死（ＡＭＩ）合并室间隔穿孔（ＶＳＲ）经导管介入治疗的疗效。方法对 ＶＳＲ ６例明确诊断的患者按常规方法行ＶＳＲ封堵治疗，并根据病情行冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）。结果发生至封堵的时间为３～３０ ｄ。６例中２例封堵失败，住院期间因心源性休克死亡，余４例成功封堵的患 者随访０．５～４年，心功能较术前改善。结论经导管介入治疗ＡＭＩ合并ＶＳＲ安全可行，可以改善预后。 【关键词】急性心肌梗死；室间隔穿孔；心脏导管插管术 中图分类号：Ｒ５２８．１ 文献标志码：Ｂ文章编号：１００８．７９４Ｘ（２０１４）一０１—００６２—０３ Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｐｏｓｔｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｓｅｐｔａｌ ｒｕｐｔｕｒｅ：ｒｅｐｏｒｔ ｏｆ ６ ｃａｓｅｓ ＺＨＯＵ Ｌｉｎｇ，ＸＩＥ Ｄｕ－ｊｉａｎｇ，ＤＯＮＧ ｉｒｎｇ， Ｃｈｅｎ—ｑｕａｎ，ＴＩＡＮ Ｎａｉ—ｌｉａｎｇ， ＬＩＸｉａｏ・ｂｏ，ＷＡＮＧ Ｒｏｎｇ，ＣＨＥＮ Ｓｈａｏ—ｌｉａｎｇ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ Ｄｉｓｅａｓｅｓ，Ａｆｉｌｆｉａｔｅｄ Ｎａｎｊｉｎｇ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｎａｎｊｉｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｎａｎｊｉｎｇ，Ｊｉａｎｇｓｕ Ｐｒｏｖｉｎｃｅ ２１０００６，Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：ＣＨＥＮ Ｓｈａｏ—ｌｉａｎｇ，Ｅ—ｍａｉｌ：ｃｈｍｅｎｇｘ＠１２６．ｃｏｍ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｃｕｒａｔｉｖｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ｔｒｅａｔｉｎｇ ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ（ＡＭＩ）ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｐｏｓｔｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｓｅｐｔａｌ ｒｕｐｔｕｒｅ（ＶＳＲ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｒａｎｓｅａｔｈｅｔｅｒ ｃｌｏｓｕｒｅ ｗａｓ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｉｎ ６ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＶＳＲ ｗｈｉｃｈ ｗａｓ ｃａｕｓｅｄ ｂｙ ＡＭＩ．Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ（ＰＣＩ）ｗａｓ ａｌｓｏ ｃａ￣ｉｅｄ ｏｕｔ ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｐａｔｉｅｎｔ’Ｓ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ．Ｔｈｅ ｒｅｓｕｌｔｓ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ． Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｉｎｔｅｒｖａｌ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅ ｏｆ ＶＳＲ ａｎｄ ｔｈｅ ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ ｏｆ ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ ｃｌｏｓｕｒｅ ｒａｎｇｅｄ ｆｒｏｍ ３ ｔｏ ３０ ｄａｙｓ．Ｏｆ ｔｈｅ ｓｉｘ ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ ｃｌｏｓｕｒｅ ｆａｉｌｅｄ ｉｎ ｔｗｏ，ｗｈｏ ｄｉｅｄ ｆｒｏｍ ｃａｒｄｉｏｇｅｎｉｃ ｓｈｏｃｋ ｄｕｒｉｎｇ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ．Ｔｈｅ ｒｅｍａｉｎｉｎｇ ４ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｄ ａ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ ｃｌｏｓｕｒｅ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ，ａｎｄ ｔｈｅｉｒ ｃａｒｄｉａｃ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｗａｓ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅ ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ ｐｅｒｉｏｄ ｌａｓｔｉｎｇ ｆｏｒ ０．５—４ ｙｅａｒｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｓ ｓａｆｅ ａｎｄ ｆｅａｓｉｂｌｅ ｆｏｒ ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ ｂｙ ｐｏｓｔｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｓｅｐｔａｌ ｒｕｐｔｕｒｅ．（Ｊ Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔ Ｒａｄｉｏｌ，２０１４，２３：６２—６４） 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ；ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｓｅｐｔａｌ ｒｕｐｔｕｒｅ；ｃａｒｄｉａｃ ｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ 急性心肌梗死（ＡＭＩ）合并室间隔穿孔（ＶＳＲ）是 少见但严重的疾病，多发生于心肌梗死后１周内．１ 例。心电图显示均为前壁ＡＭＩ。均未接受急症介入 治疗或溶栓治疗。ＡＭＩ至穿孔的时间为７ ｈ ２０ ｄ。 ＮＹＨＡ心功能分级２～４级。超声心动图显示穿孑Ｌ 个月内病死率可达９０％以上。外科治疗明显改善了 患者的预后＿１］。近年介入治疗ＶＳＲ也是可选择的方 法，具有创伤小、恢复快的优点，可帮助患者渡过血 流动力学不稳定时期．改善预后。 １材料与方法 部位均位于肌部间隔，缺损直径１０～１３ ｍｍ，左室 射血分数（ＬＶＥＦ）２６％～５３％，左室舒张末内径 （ＬＶＥＤＤ）５０～５５ ｍｍ。患者入院后均予以抗心力 衰竭、主动脉球囊反搏（ＩＡＢＰ）（５／６例）等治疗。 １．２方法 １．１研究对象 ６例ＶＳＲ患者年龄５０—８０岁．男３例，女３ ＤＯＩ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１００８—７９４Ｘ．２０１４．０１．０１７ 作者单位：２１０００６南京南京医科大学附属南京医院，南京市 第一医院南京市心血管病医院．心内科 １．２．１ 介入治疗方法所有患者常规接受阿司匹 林１００ ｍｇ／ｄ和氯吡格雷３００ ｍｇ／ａ，其后，剂量改为 ７５ ｍ 。术中予以肝素１００ ｕ／ｋｇ，１ ｈ后追加ｌ ０００ Ｕ～ ２ ０００ Ｕ。ＶＳＲ封堵治疗程序：①经股动静脉穿刺， 部分患者行右侧颈内静脉穿刺置管，左心室造影显 通信作者：陈绍良Ｅ－ｍａｉｌ：ｃｈｍｅｎｇｘ＠１２６．ＣＯＢ 示ＶＳＲ；②将塑型的猪尾导管和２６０ ｍｍ超滑导丝 介入放射学杂志２０１４年１月第２３卷第１期Ｊ Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔ Ｒａｄｉｏ１ ２０１４，Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．１ 最有效的措施。 近年开展的经导管介入治疗ＶＳＲ的临床经验 出现血小板减少的危害很大，由于多合并使用抗血 小板治疗。出血发生率高，预后差。 本组术后残余分流发生率较高。ＶＳＲ解剖形态 较复杂，可呈裂隙、不规则形或多个破口，但封堵器 也是重要的因素。常规封堵器应大于破口直径的 很少，其治疗风险较外科手术低［２－４１，但介入治疗时 机的选择仍有争论。Ｔｈｉｅｌｅ等 选择了２９例ＶＳＲ患 者，穿孑Ｌ后平均１ ｄ即行封堵治疗，３０ ｄ随访总病 死率３５％，长期随访生存率３１％。对于部分病情危 重的患者．如迅速进展为心源性休克，早期封堵破 口后可以明显改善血流动力学状态，为患者渡过危 ５０％，过小容易脱落或残余分流，但本组封堵器直径 远大于破ＶＩ径，所以现在的封堵器材是否完全适合 解剖病变，还需进一步研发。建议适当加大封堵器 险期，择期行外科治疗创造了条件 ］。２０１２欧洲心 左侧伞盘。并能提供个体化多样性选择。此外，从本 脏病学会指南建议：尽管难以确定最佳的外科手术 时机，但一旦确诊室间隔穿孔，应在主动脉内球囊 反博（ＩＡＢＰ）支持下紧急行血管造影和修补手术，避 免血流动力学的进一步恶化。早期介入关闭ＶＳＲ存 在两方面问题：①此类患者早期常伴有严重的心力 衰竭或心源性休克，心电活动亦不稳定，手术风险 相应增加；②早期穿孑Ｌ周围的梗死组织脆弱，此时 介入封堵有可能导致穿孔增大．封堵器移位甚至 脱落。 本研究的６例患者，穿孔１周内行介入治疗者 ４例，２例治疗失败并死亡。１例介入治疗成功并起 到桥梁作用，患者顺利过渡到外科手术治疗。我们 认为，穿孑Ｌ后早期介入治疗风险高，患者应在内科 辅助治疗下尽量稳定至梗死后３ ４周。待坏死组 织瘢痕化后再行介入治疗较为适宜；但如果预计患 者病情难以稳定，则尽量早期介入封堵治疗，有可 能帮助患者平稳过渡，再采取进一步的治疗措施如 外科手术。 本组２例封堵失败的患者．术前超声已经提示 穿孔边缘不良，因此对于此类患者，需结合超声和 左室造影，排除边缘不良的患者，尤其是缺损前，后 缘无缘的患者。本组１例患者术后出现严重的血小 板减少，有关先心病介入治疗后血小板减少的报道 较多［６］，对于使用肝素或低分子肝素的患者。多考虑 肝素诱导的血小板减少，但多发生于肝素使用后的 ５—１０ ｄ，本例术后次日即出现血小板减少．所以不 考虑为肝素诱发所致。由于本例所用封堵器较大． 且存在明显残余分流，随着时间推移，残余分流减 少，血小板逐渐恢复，考虑与残余分流致血小板破 坏及大的封堵器致血小板消耗有关。ＶＳＲ患者术后 组随访结果看，即使合并残余分流，患者远期心功 能亦明显改善，可见室间隔穿孔封堵术中并不需强 求完美，只要改善心功能和远期预后即可。 本组结果显示，介入治疗可明显改善ＶＳＲ患者 的预后，由于ＶＳＲ介入治疗临床使用尚处在初步阶 段，治疗时机、适应证及疗效都处于探讨研究阶段， 且本研究病例数较少。因此未来该项技术的发展尚 需要多中心协作、规范化治疗程序，以及加强内外 科治疗效果的对比研究。 ［参考文献］ ［１］Ｊｅｐｐｓｓｏｎ Ａ，Ｌｉｄｅｎ Ｈ，Ｊｏｈｎｓｓｏｎ Ｐ，ｅｔ ａ１．Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｒｅｐａｉｒ ｏｆ ｐｏｓｔ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｓｅｐｔｌａ ｄｅｆｅｃｔｓ：ａ Ｎａｔｉｏｎａｌ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ［Ｊ］． Ｅｕｒ Ｊ Ｃａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃ Ｓｕｒｇ，２００５，２７：２１６—２２１． ［２］Ｔｈｉｅｌｅ Ｈ，Ｋａｕｌｆｅｒｓｅｈ Ｃ，Ｄａｅｈｎｅｒｔ Ｉ，ｅｔ ａ１．Ｉｍｍｅｄｉａｔｅ ｐｆｉｍａ￣ ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ ｃｌｏｓｕｒｅ ｏｆ ｐｏｓｔｉｎｆａｒｅｔｉｏｎ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｓｅｐｔｌａ ｄｅｆｅｃｔｓ ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｈｅａｒｔ Ｊ，２００９，３０：８１—８８． ［３］孙勇，袁杰，张若溪，等．急性心肌梗死并发室间隔穿孔 患者介入治疗的初步应用［Ｊ］．中华心血管病杂志，２００９，３７： １００２．１００５． ［４］ 马东星，吴晓霞，马春梅，等．冠心病合并室间隔缺损／穿 Ｌ同 期介入治疗成功二例［Ｊ］．介人放射学杂志，２０１０，１９：６２４— ６２６． ［５］Ｃｏｓｔａｃｈｅ ＶＳ，Ｃｈａｖａｎｏｎ Ｏ，Ｂｏｕｖａｉｓｔ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ｅａｒｌｙ ａｍｐｌａｔｚｅｒ ｏｃｃｌｕｄｅｒ ｃｌｏｓｕｒｅ ｏｆ ａ ｐｏｓｔｉｎｆａｒｅｔ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｓｅｐｔａｌ ｄｅｆｅｃｔ ａｓ ａ ｂｒｉｄｇｅ ｔｏ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ［Ｊ］．Ｉｎｔｅｒａｃｔ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｔｈｏｒａｅ Ｓｕｒｇ，２００７，６：５０３—５０４． ［６］Ｚｈａｎｇ Ｐ，Ｚｈｕ ＸＹ．Ｓｅｖｅｒｅ ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｎｇ ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ ｏｆ ａ ｐａｔｅｎｔ ｄｕｃｔｕｓ ａｒｔｅｒｉｏｓｕｓ［Ｊ］．Ｊ Ｉｎｖａｓｉｖｅ Ｃａｒｄｉｏｌ，２０１３，２５：Ｅ８８一Ｅ９２． （收稿日期：２０１３—０６—２１） （本文编辑：俞瑞纲）
